В Общественную палату
Белгородской области

Заявление

Я,
дата рождения , зарегистрированный(ая)
по адресу:

(с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
контактный номер телефона
адрес электронной почты

выражаю свое согласие быть наблюдателем на выборах Президента Российской Федерации.

Я подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные пунктом 4 статьи 30 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», то есть я не являюсь выборным должностным лицом, депутатом, высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), главой местной администрации, лицом, находящимся в непосредственном подчинении этих должностных лиц, судьей, прокурором, членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, за исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были приостановлены в соответствии с пунктом 7 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».


____________________ /_______________________________/
(подпись) (Фамилия, инициалы)


«_____» __________________202_г.